Adverse incidents in the ICU
Eventos adversos en UCI
Author
Donoso F., Alejandro
Fuentes R., Iris
Abstract
Introduction: Adverse incidents (AI) are ubiquitous and often under-reported in the medical care system including the ICU. Objective: To examine the frequency, category, severity and consequences of AI on every patient in the paedriatric ICU, Padre Hurtado Hospital. Patients and Methods: 2 133 admissions over a 38 month period (1999-2002) were evaluated. An AI was defined as any event which could or did reduce the safety margin of a patient. Using a non-punitive recording system on a prospective cohort, AI were categorized into airway (A), mechanical ventilator (MV), invasive device (ID), drug (D) or others (O). The causes were human error (HE), equipment malfunction (EM) or infrastructure (I), and the severity graded as mayor (MAI) or minor (mAI). Results: 96 episodes occurred in 73 patients, 3,4% of admissions, categorized as ID 44%, D 18%, A 16%, MV 6% and O 13%. MAI were 61%, A was the most prevalent MAI, 27% and 77% of AI were considered avoidable. One child died as a result of category A AI. Conclusions: AI are common, and it is possible to report them. There is no doubt that patient safety can be improved by the proper recognition of an AI. Introducción: Los eventos adversos (EA) son ubicuos y generalmente subnotificados dentro del ambiente hospitalario incluyendo las Unidades de Cuidados Intensivos. Objetivo: Describir la frecuencia, tipo, gravedad e impacto del EA en la UCI Pediátrica del Hospital Padre Hurtado. Pacientes y Método: 2 133 egresos durante un período de 38 meses (1999 a 2002). Se define EA como aquel incidente que pudo disminuir o disminuyó el margen de seguridad para el paciente. Se diseñó un registro ad-hoc, no anónimo, no punitivo para un estudio prospectivo de cohorte. Se categorizaron en complicación vía aérea (CVA), complicación ventilador mecánico (CVM), complicación dispositivo invasivo (CDI), complicaciones con relación a fármaco (CF) y otros (O). Su causa se definió como error humano (EH), causa disfunción de equipamiento (DE), causa infraestructura (I). Se catalogaron como EA mayor o menor. Resultados: 96 EA ocurrieron en 73 pacientes (3,4%). Se categorizaron en: CDI (44%), CF (18%), CVA (16%), CVM (6%) y O (13%). Un 61% fueron mayores, siendo el más frecuente las CVA (27%). Un 77% eran previsibles. Hubo una muerte directamente atribuible a un EA. Conclusiones: Los EA son comunes y su reporte es posible y útil. La mayoría de ellos es previsible. El conocimiento de ellos es de vital importancia para mejorar la seguridad del paciente.